| 歳 性別 男性 女性 |
| 事務職 | 経理、広報、企画、人事・教育、物流、総務など | |
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| 技術職 | 開発、設計、生産、情報処理、工程管理など | |
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| 専門職 | 教育、研究、法律、財務、海外業務など | |
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| 営業・販売職 | マーケティング、セールスエンジニア、営業、店頭販売など | |
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| 現業職 | 運輸、建設、製造、保守、サービスなど |
| 仕事や職場の現状についてお答えください．次のそれぞれの文章について，５段階（「１.No」「２.どちらかというとNo」「３.どちらでもない」「４.どちらかというとYes」「５.Yes」）で評定し，該当する番号のボタンにチェックをつけてください． |
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ち ら で も な い |
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1. |
今の仕事は挑戦しがいのある仕事である |
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2. |
仕事では自分の能力を活かし可能性を伸ばすことができる |
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3. |
自分の仕事の手順は，自分で決められる |
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4. |
自分の仕事のスケジュールは、自分で決められる |
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5. |
よりよい仕事になるようアイデアを出し，工夫するよう奨励されている |
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6. |
新しい解決法，新しいアイデアが求められている |
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7. |
同僚の間では，みんな気持ちがしっくり合っている |
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8. |
私と同僚との間には良好なチームワークがある |
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9. |
私は上司・リーダーに全幅の信頼をおいている |
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10. |
私の上司・リーダーは仕事に役立つアドバイスをしてくれる |
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11. |
顧客（あるいは業務の相手）との間には信頼関係が成り立っている |
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12. |
私の仕事ぶりは顧客（あるいは業務の相手）から正当に評価されている |
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13. |
経営者はチームの一員としての意識をもち，われわれとともに働いている |
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14. |
経営者は会社の運営や今後の計画について，従業員の意見を尊重している |
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15. |
会社には明確で優れたビジョンや戦略がある |
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16. |
会社のビジョンや戦略は現状では最良のものといえる |
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17. |
昇進・昇格は公平，客観的に行われている |
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18. |
組織の給与体系は公正・妥当なものである |
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19. |
仕事で必要な技術や知識については，十分な教育・研修がある |
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20. |
教育・研修は自分の希望や要望を十分反映したものとなっている |
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21. |
この会社は福利厚生の制度や設備をもっと充実すべきである |
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22. |
会社の福利厚生の制度は，従業員が選択できるようにすべきである |
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23. |
仕事と生活が両立するよう，十分配慮されている |
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24. |
休日や休暇は満足にとることができる |
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| 現在のあなたの気持についてお答えください．次のそれぞれの文章について，５段階（「１.No」「２.どちらかというとNo」「３.どちらでもない」「４.どちらかというとYes」「５.Yes」）で評定し，該当する数字のボタンにチェックをつけてください． |
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ち ら で も な い |
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1. |
現在の仕事に満足している |
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2. |
今の仕事に喜びを感じる |
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3. |
現在の仕事で時間がたつのも忘れてしまうほど熱中することがある |
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4. |
今の仕事にのめり込んでいる |
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5. |
他の会社や組織に移る気はまったくない |
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6. |
今の会社や組織に魅力を感じているので，長く留まりたい |
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7. |
他の会社に移っても，今の職務･専門分野に就きたい |
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8. |
この職務･専門分野が好きなので，この先も続けたい |
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| この一週間の間に，次にあげた状態をどのくらい経験しましたか．０〜４までの該当する番号のボタンをチェックしてください． |
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っ た く な か っ た |
ま に あ っ た |
き ど き あ っ た |
ば し ば あ っ た |
体 い つ も あ っ た |
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1. |
びくびくしている |
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2. |
不安を感じる |
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3. |
怒りを感じる |
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4. |
腹が立つ |
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5. |
体がだるい |
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6. |
脱力感がある |
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7. |
いきいきしている |
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8. |
軽快な気分だ |
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ワーク・シチュエーション、コミットメント、ココロと体の健康チェックについて、自己評定してきました。これらの点に関して、何らかの具体的な問題点等が現在ありましたら、下の欄に記入してください。（200字以内でお願いします） |
